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Si solicitó atención directamente a un psicólogo por teléfono, escriba cuál era su nombre:

Describa lo más detalladamente posible cual es el problema que desea consultar: *

De un ejemplo de como fue la última vez que le sucedió: *

¿En qué momentos le sucede ello?¿Qué es lo que piensa en ese momento? ¿Que sensaciones fisiológicas(corporales) comienza a experimentar?¿Qué hace en esos momentos?

¿Cuál es la consecuencia de lo que le sucede? ¿Como lo ha intentado manejar hasta el momento?¿Que cosas que ha intentado han sido de ayuda?

¿Sabe utilizar aplicaciones como Zoom, Skype o Videollamada? *

Zoom Skype VideoLlamada Otros:

¿En qué horario sería más conveniente contactarlo?

Mañana Tarde Noche

¿Nos permite utilizar la información de forma anónima para fines de investigación científica y con ello poder ayudar a nivel psicológico a más personas? *

Si No